急腹症的紧急诊治技巧

引用: 胡剑影, 黄军利, 肖林峰, 等.  急腹症的紧急诊治技巧 [J] . 国际外科学杂志,2019,46 (10): 712-716.

急腹症属临床常见病、多发病，是指由腹腔内外病变引起的以急性腹痛为主要表现的腹部疾病总称。急腹症可初步分为2类：一类是需要外科干预的疾病，包括腹腔空腔脏器穿孔、梗阻、感染，实质脏器的破裂出血及血管性疾病，此类称之为外科急腹症；另一类则是可转入内科保守治疗的疾病，包括腹腔内外脏器病损及全身性疾病，此类称之为内科急腹症。

急腹症具有突发、发展快、病情变化复杂，常累及多个系统，难以快速做出正确诊断与治疗等临床特点，一旦误诊、漏诊、误治、漏治则可能危及患者生命，引发医疗纠纷。而当前对于急腹症的诊治更多的是依靠于医师的经验及先进的辅助检查，缺乏对病史采集、查体等基本功的重视及对急腹症临床诊治思维的训练。时间就是生命，如何快速对急腹症做出准确的诊治至关重要。

1.1.1　外科急腹症特点

外科急腹症的原发病灶位于腹腔内脏器，其病理生理机制主要是腹腔脏器出现破裂出血、炎症感染、梗阻或穿孔，常见疾病包括急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、肠梗阻、输尿管结石等。

腹痛作为外科急腹症首发且最重要的症状，其出现往往先于发热等全身症状，具有逐渐加重或呈阵发性加重表现，腹痛可表现为持续性或阵发性钝痛、剧痛、绞痛，并常伴有恶心、呕吐、腹胀、停止排气排便等胃肠功能紊乱的临床表现。

查体时可发现不同程度相应部位的压痛，腹痛定位较明确，累及腹膜时可出现腹膜刺激征。

1.1.2　外科急腹症诊断

首先，应重视病史采集的重要性，掌握典型病史与临床表现特点有助于早期快速做出诊断，例如既往有上消化道溃疡患者突发上腹部刀割样持续性疼痛常提示上消化道穿孔，有停经史的育龄女性出现下腹痛伴休克常提示宫外孕破裂，有高血压史患者突发剧烈撕裂样胸背痛常提示主动脉夹层，有腹部手术史患者突发腹痛、腹胀伴肛门停止排气排便时常提示术后粘连性肠梗阻，有上腹部撞击伤史出现上腹部疼痛伴休克常提示脾、肝破裂等。

采集腹痛症状时，应注意记录腹痛发生的时间、部位、性质、持续时间、有无放射痛、加重和缓解的因素、伴随症状等，尤其是入院前腹痛诊疗经过，包括相关辅助检查与用药情况，可以作为入院初步诊断与鉴别诊断的参考，有助于快速做出相应诊治方案，避免重复检查或多余的治疗以至延误病情。

由于外科急腹症起病急、进展快、变化多、病情重，很难有充足时间完整采集病史，要求有针对性地询问，推荐通过"OPQRST"[O(发病)，P(缓解/诱因)，Q(性质/程度)，R(部位/放射)，S(相关的症状)，T(持续时间)]作为一种系统和全面的医学病史采集法。

其次，应强调查体的关键性，急腹症查体要求简便而全面，既要快速对可能存在的疾病针对性地查体，又不能遗漏重要阴性体征。

腹部查体包括视诊、听诊、触诊和叩诊。

视诊包括腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波，腹部开放性外伤可见腹壁缺损、腹腔脏器外露、伤口溢血溢液，腹部闭合性损伤皮肤淤血瘀斑处往往提示损伤脏器所在，腹壁出现Grey-Turner征或Cullen征常提示重症胰腺炎，全腹部膨隆可见于腹腔大量积液、肠梗阻、腹内巨大肿瘤等；

听诊主要包括肠鸣音与腹部血管杂音，消化道出血、机械性肠梗阻往往可闻及肠鸣音活跃，一旦出现肠鸣音消失，往往提示已经发生肠坏死或肠麻痹；中腹部的收缩期喷射性血管杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；

触诊包括腹壁紧张度、压痛及反跳痛、各脏器触诊、液波震颤等，当出现腹肌紧张、压痛及反跳痛三联征时提示炎症感染至壁层腹膜，外科急腹症的腹膜刺激症较内科急腹症明显，有扩大倾向，患者腹痛拒按，当出现Murphy征阳性时常提示存在急性胆囊炎，当出现麦氏点压痛及反跳痛常提示急性阑尾炎；

叩诊包括肝、脾、肾、膀胱叩诊及移动性浊音，相应器官疾病可表现出对应脏器体表处叩击痛，移动性浊音的存在提示腹腔大量积液。

特别需要注意的是，对于老人、儿童、昏迷患者、肥胖患者及经产妇，因体征不明显或不典型，容易出现漏诊，此时相关辅助检查显得尤为重要。

最后，应做好辅助检查的合理性。大多数外科急腹症发生、发展较内科急腹症更为迅速，手术常为其有效治疗方案，既要求快速而全面完善检查，又要求避免因检查耗时过久而延误病情，丧失救治机会，这使患者难于行较全面的辅助检查，因此医师需要把握好检查的项目并做好救治准备。

腹部立位X线平片作为简单、快速、价格低廉的常规检查手段，被推荐为胃肠道穿孔、肠梗阻、泌尿系结石的首选检查，但对于腹部脏器的出血、感染等方面诊断价值有限，需要配合其他检查以明确。

超声作为另一种常规检查方法，具有简单、低廉、无辐射、床边可行等特点，特别在妇儿及存在搬运风险患者的急腹症上有其不可替代的优势，可作为急腹症初始诊断和筛查的优选工具。超声可用于急性阑尾炎、胆石症、急性胆囊炎、泌尿系结石、急性胰腺炎、腹腔内脓肿、宫外孕、卵巢扭转等疾病的初步诊断。

虽然X线片及超声常作为首选检查，但当实质器官破裂出血、急性重症胆管炎、重症胰腺炎、腹主动脉瘤、主动脉夹层等疾病或急需准确判断腹腔脏器病变的部位、范围、程度时，应在病情允许下第一时间行腹部CT检查。

CT在急腹症的诊断上具有很高的敏感性与准确性，几乎可用于所有急腹症患者，不论是实质脏器的破裂、出血、感染，还是空腔脏器的穿孔、梗阻均有很高的诊断价值，可在等待其他检查、检验结果时及早完成。随着近年来血管性疾病逐年增加，CT血管造影的作用日益重要，其可清晰显示各部位血管细节及病变与血管关系，具有无创和操作简单的特点，在肠系膜上动静脉栓塞缺血、主动脉夹层、腹主动脉瘤及消化道出血等疾病方面具有重要价值。

腹腔诊断性穿刺也是外科急腹症中常用的诊断方法，尤其适用于不宜多次搬动的闭合性腹部损伤患者，腹腔穿刺术可作为一种简便快速、准确性高的诊断方法，当抽出物为不凝固的血液、脓液、胆液或粪样液体时，常提示腹腔出血、化脓感染、胆漏或肠道穿孔。当临床上接诊到病史不详、病情复杂、查体无典型阳性体征、相关辅助检查未能明确诊断的患者时，以往常将剖腹探查作为最后确诊方法，但应严格把握剖腹探查术的指征。

随着微创外科的发展，腹腔镜探查技术日益成熟，既能达到剖腹探查腹腔内部情况、明确诊断的效果，同时还具有创伤小、术后并发症少等优点，减少剖腹探查的盲目性。

1.1.3　外科急腹症治疗

任何急腹症的治疗原则均是在最短的时间内抢救患者的生命，外科急腹症在治疗上有其别于内科急腹症的特点。

其一是要求采集病史与查体同时进行，诊断与治疗同时进行。外科急腹症不仅发病急，同时病情凶险，且进展迅速，绝大多数需要外科手术处理，延误病情将使病情会进一步加重，甚至危及生命。临床上应尽量争取时间尽早开始治疗，采集病史时应避免过多询问与诊治无关的内容，同时迅速做出系统全面、重点突出的体格检查，需要进一步完善检查时应选择检查时间短、简便易行、更有利于诊断的辅助检查方法，当得到初步诊断时便可同时展开相应治疗方案，做好术前准备，争取手术时间。

其二是要求严格把握急诊手术指征，例如当急性胆管炎患者未出现生命体征不稳、神志改变时，常无需急诊手术，但当其发展至急性梗阻性化脓性胆管炎时则需急诊行胆道减压手术；急诊手术由于缺少充分的术前准备，手术难度往往较大，术后并发症较多，传统手术方式多为开腹手术，但目前微创及介入技术的发展使得我们有了更多的选择：例如腹腔镜下阑尾切除、胆囊切除、胃穿孔修补；胃肠道出血选择性动脉栓塞；肝脓肿行超声引导下穿刺置管引流等。

其三是要求治疗的个体化，由于急腹症的病因众多，病情发展快，轻重缓急不尽相同，外科决策上难以按统一的治疗方案来指导与处理，这就要求处理外科急腹症上应因人、因时、因地开展个体化治疗。

1.2.1　内科急腹症特点

内科急腹症指的是由于多种非外科疾病引起的以突发腹痛为主要症状的一类疾病。

原发病灶可位于腹腔内，常见疾病有急性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜、急性胰腺炎等。也可位于腹腔以外的器官，多数为胸腔内器官或全身性有关疾病所引起的腹痛，比如肺炎、急性心肌梗死、急性心包炎以及中毒及代谢性疾病等。

其病理性质主要是炎症、感染和缺血。患者主要表现为病变器官相应临床症状，腹痛前常有发热、腹泻、胸痛等表现，腹痛多为伴随症状，起病较外科急腹症慢，疼痛程度相对较轻，腹痛持续时间较短或渐趋好转，查体时腹痛喜按，腹部常无明显压痛、缺乏明确的腹痛定位，且一般不出现腹膜刺激征。

1.2.2　内科急腹症诊断

在采集病史及查体方面，应注意追问既往有无心肺疾病、全身变态反应性疾病、有毒物质接触史及精神病史。除了腹痛外，患者常有发热、胸痛、胸闷、气喘等腹腔外病变器官的临床表现，且呈逐渐明显趋势。

在辅助检查方面，检验学指标在内科急腹症的诊断上尤为重要。例如心肌梗死伴腹痛的患者，在出现影像学表现前便可发现肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白升高；肺炎伴腹痛患者，白细胞、C反应蛋白、降钙素原早期便可升高。

1.2.3　内科急腹症治疗

内科急腹症治疗上包括去除诱因、根治病因、对症处理、支持治疗、防治并发症，往往以药物治疗为主。

内科急腹症在发病前常有诱因，例如心绞痛发作前常有过度劳累，肺炎发生前常有淋雨受凉等诱因，去除诱因有利于避免疼痛再次发作；内科急腹症在治疗上应以根治腹腔以外器官疾病为基础，随着腹腔以外器官病损的好转，腹痛随之趋于缓解，腹痛多仅需予镇痛对症处理，但应避免在诊断未明确前使用强效镇痛药物，以免掩盖病情。

同时，内科急腹症常伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱，呼吸循环功能障碍等情况，应予补液、维持血流动力学稳定、维持内环境稳定等支持治疗，并注意防治病情发展所引发的相关并发症。

对于儿童很难准确采集病史，阳性体征可不明显或不典型，同时很难配合查体和各种辅助检查等原因，故难于早期诊断、早期治疗，易漏诊、误诊，但若不能及时诊治，往往容易导致病情加重、恶化，引起纠纷。因此，针对儿童急腹症诊断上可从以下几点着手：

(1)儿童急腹症发病与年龄密切相关：新生儿常见为坏死性肠炎、十二指肠闭锁、小肠结肠炎、新生儿肿瘤等；婴儿常见为肠系膜淋巴结炎、胃肠炎、肠梗阻、肠套叠、肿瘤等；学龄前儿童常见为胃肠炎、阑尾炎、肾结石、肾盂肾炎、腹型紫癜、梅克尔憩室、肿瘤等。

(2)优先考虑疼痛部位的常见病、多发病，最疼痛的部位往往是原发病灶，有助于快速做出疾病诊断。阑尾炎作为儿童急腹症中最常见的疾病，学龄前儿童如出现转移性右下腹疼痛、恶心、呕吐、发热、白细胞升高等临床表现，应首先考虑急性阑尾炎；婴幼儿阑尾炎临床表现与年长儿有很大差异。婴幼儿阑尾炎腹痛表现为"颠簸痛"，且腹肌紧张可不明显，往往消化道症状及全身症状明显，如呕吐、腹泻、嗜睡、高热等。其次肠套叠作为儿童急腹症中第二常见疾病，当出现右腹部疼痛并扪及腊肠状肿块时，伴有阵发性哭吵、呕吐、便血，特别是"果酱样"大便应首先考虑肠套叠；当出现脐周疼痛时，应首先考虑常见小肠疾病。

(3)抓住典型临床表现及体征，例如转移性右下腹痛、麦氏点压痛及反跳痛常提示急性阑尾炎；阵发性腹痛、果酱样大便及腊肠状腹部肿块常提示急性肠套叠；腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便常提示急性肠梗阻等。

(4)重视辅助检查，了解每个年龄段儿童好发疾病有助于缩小检查范围。随着影像技术的不断更新，如今普通X线片仅仅适用于怀疑有胃肠穿孔、肠梗阻或异物摄入的儿童。近年来，腹部彩超在儿童急腹症的应用上日益成熟，特别是床边B超可随时操作，值得推荐。

与成人相比，腹部CT对儿童急腹症的诊断价值更大，近年来随着CT辐射剂量的降低，CT用于小儿急腹症的检查报道也逐渐增多。当怀疑为肝脓肿、急性胰腺炎、急性肠梗阻、胃肠道穿孔等疾病时，优先推荐完善腹部CT检查。对于病因不明的儿童急腹症，近年来腹腔镜探查技术取得很好的效果，得到广泛的运用。

儿童急腹症多数为内科急腹症，通常表现为急性复杂性腹痛，慢性腹痛则较为少见，在治疗上以内科保守治疗为主，外科干预相对较少。用药时应注意避免使用具有肝肾毒性药物，适当减少药物剂量，避免影响儿童生长发育。

由于怀孕期间解剖位置和生理变化发生变化使得妊娠期急腹症具有其特殊性，在诊断上存在较大困难，主要表现如下：

(1)随着孕期增加，子宫随之增大，腹腔各脏器发生移位，使得炎症不易局限，病变器官不易触诊；

(2)妊娠期急腹症既涉及孕妇，也涉及胎儿，可选择的检查方法非常有限，如X线片、CT检查因具有辐射可能伤及胎儿而难以应用。

目前大多数专家主张使用超声检查。有研究表明，采取经阴道超声联合经腹超声检查可大幅度提升其诊断准确性，显著提高超声在妊娠期急腹症的诊断价值。妊娠期急腹症在临床中相对少见，据有关研究报道妊娠期急腹症中以急性阑尾炎、肌瘤变性、卵巢囊肿蒂扭转及泌尿系结石最为常见，以异位妊娠破裂最为危急。

妊娠期急腹症的特殊性使得治疗上存在较大困难，一旦处理不当，很可能导致流产、早产、死胎甚至一尸两命的严重后果。因此，在治疗上必须综合考虑孕妇与胎儿情况，这就需要妇科医师、外科医师、麻醉科医师和新生儿科医师的多学科合作。

近年来，腹腔镜技术在妇科急腹症治疗方面已得到广泛应用，并取得良好效果，可作为一种安全有效治疗手段。

老年人急腹症是指年龄>60岁患者的急腹症，伴随老年人机体生理、病理的变化，老年人发生危急重症的比例较高，给临床诊治上带来较大挑战：

(1)老年人腹壁脂肪增厚，腹肌萎缩，各器官功能逐渐衰退，痛阈升高，对疼痛反应能力下降，老年人急腹症常常表现为症状体征较轻，而组织器官病损严重，增加诊断难度。

(2)由于老年人抵抗力下降，且常伴有血管病变、局部血液循环障碍等，更容易发生坏疽与穿孔，治疗更为紧急。

(3)老年人急腹症往往合并多种基础疾病，最常见的有心脏病、肾脏病、糖尿病、酒精中毒、脑循环障碍等，病情更为复杂多变，使得在治疗上常需更多地顾及各器官功能情况，一旦漏诊、误诊或治疗不及时，多器官功能障碍的发生率较高。

老年急腹症的传统治疗原则是如果具有急诊手术指征，且没有明显手术禁忌证时，应尽早采取手术治疗；若患者全身情况良好，症状轻微，或机体各器官耐受能力差，术后并发症严重时，则可以先行内科保守处理，择期行手术治疗。

随着近年来微创治疗外科的快速发展，老年人急腹症的手术适应证逐渐扩大，部分绝对禁忌证变成相对禁忌证。例如急性重症胆管炎可通过鼻胆管引流避免紧急手术的风险，降低病死率；重症胰腺炎可通过超声或CT引导下穿刺引流腹腔渗液，明显缓解病情；肠系膜动脉栓塞时可通过介入置管溶栓改善预后；其外还有腹腔镜下的胆囊切除、阑尾切除等术式均广泛应用于老年人急腹症，且术后并发症少、住院时间短、病死率低。

总之，由于急腹症起病急、发展快，就诊时医师很难有充足时间做好各项准备工作，特别是作为门急诊首诊医师，更需要平时严格训练临床急腹症诊治思维，快速把握病情变化，准备处理紧急情况，及时多学科会诊，降低急腹症病死率，提高疾病预后。

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